15 marzo 2016

I Miti sul VBAC

                 I Miti sul VBAC



Traduzione titolo e articolo originale: http://vbacfacts.com/

Molte donne credono che l'unica scelta sicura dopo un cesareo sia un altro cesareo. La pressione sociale gioca un ruolo cruciale sulla donna, nel processo di maturazione di una scelta e il sentire popolare americano [così come quello italiano, N.d.T.] è molto influenzato da miti persistenti e pervasivi sul parto vaginale dopo cesareo (VBAC). Il risultato conduce a un 86% di cesarei reiterati in America tra le donne con un precedente cesareo (1) a fronte del fatto che la maggioranza di queste donne sarebbero candidate ideali per un VBAC e che la maggior parte dei VBAC hanno un esito favorevole.

Scopriamo insieme la linea netta che separa il mito dalla realtà. 

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Come spiega il National Institutes of Health (NIH)“Il VBAC è una scelta ragionevole e sicura per la maggioranza delle donne con un precedente cesareo" (2). L' American College of Obstetricians & Gynecologists (ACOG) concorda, a sua volta, dicendo  che “la maggioranza” delle donne con un precedente cesareo e "alcune" donne con due precedenti cesarei sono candidate ideali per il VBAC (3).
Power to Push VBAC Booklet
BC Women’s Cesarean Task Force Power to Push 2010 VBAC Booklet

Mito: il VBAC dopo un cesareo ha un rischio pari al 60-70% di rottura uterina.

Il rischio di rottura uterina con una incisione del segmento uterino inferiore, è pari allo 0.5% - 1 %, a seconda di alcune variabili. (2) [Tenete in considerazione che si parla dell'incisione dell'utero, non dell'addome]. Le primipare hanno lo stesso rischio di percentuale di rottura uterina e di distacco della placenta (4), prolasso del funicolo (5) e distocia della spalla (6).

Mito: Gli ospedali boicottano il VBAC perché è una seria e inusuale complicazione che non sono in grado di gestire in modo appropriato.

Ogni ospedale con un reparto di ostetricia ha un protocollo per fare fronte alle emergenze ostetriche. Le linee guida usate per gestire le complicazioni che possono insorgere in primipare o in donne con ripetuti cesarei sono anche utilizzabili per fronteggiare il rischio eventuale di rottura uterina/ deiscenza nel caso di VBAC.

Mito: Per snellire la gestione di un cesareo d'emergenza, è richiesto che alle donne in corso di VBAC venga somministrata l'epidurale.  Tuttavia, di rimando, alle donne che fanno un VBAC, non può essere somministrata l'epidurale perché ostacola il riconoscimento dei segnali di dolore di un rottura uterina.

Per l' ACOG, l'epidurale può essere somministrata in un VBAC (3) e le evidenze scientifiche suggeriscono che l'epidurale non maschera i segnali di dolore della rottura uterina (7,8). In aggiunta, solo il 26% delle donne che subisce una rottura uterina riporta dolori addominali, ragion per cui si tratta di un sintomo inconsistente e inattendibile.(9)
[N.d.T.] Le recenti linee guida del RCOG (Ottobre 2015) recitano quanto segue:
“L’analgesia epidurale non è controindicata in un VBAC programmato, anche se la somministrazione continua di antidolorifici in travaglio dovrebbe aumentare l’attenzione nel riconoscere i sintomi di una imminente rottura uterina. […] Una meta-analisi ha mostrato che l’anestesia epidurale aumenta il rischio di allungare il secondo stadio di travaglio e di un parto operativo. […]Un recente studio case–control  ha mostrato che la somministrazione di dosi frequenti di analgesia epidurale è un fattore di rischio per  un’improvvisa rottura uterina nel travaglio di prova. Il dolore crescente [addominale, collegato alla rottura dell’utero] e la conseguente somministrazione di analgesia, possono spiegare l’associazione tra la rottura uterina e l’aumento del dosaggio di epidurale nel travaglio come situazione potenziale che conduce ad una scoperta meno tempestiva della rottura uterina.” (18)

Mito: C'è un 25% di possibilità che il bambino o la mamma muoiano durante il VBAC.
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ACOG 2010 VBAC Guidelines

Il rischio di morte materna è molto basso sia nel caso di TOLAC [travaglio di prova del VBAC] (0.0038%) che in un reiterato cesareo elettivo (0.0134%). (2) Limitate evidenze scientifiche suggeriscono che c'è un rischio pari al 2.8-6.2% di mortalità neonatale dopo una rottura uterina e sono vari i fattori che contribuiscono a determinare questo range (2,10).
Le più serie complicazioni collegate al cesareo diventano via via più probabili e concrete con il reiterarsi dei cesarei (11).  Queste complicazioni includono anomalie placentari come la placenta accreta - collegata ad  un tasso pari al 7% di mortalità materna (12) -  e l’ isterectomia con un tasso pari al 71% (13). Dopo due cesarei, il rischio di placenta accreta è dello 0.57% (11), tasso affine al rischio di rottura dopo un solo cesareo.
 
 
 Mito: Non posso avere un VBAC perché nel mio stato è illegale.

Il VBAC è legale in America e, in molti stati, è legale per un'ostetrica assistere il VBAC al di fuori dell'ospedale.
Farah Diaz-Tello del National Advocates for Pregnant Women chiarisce “Non ho mai sentito di casi in cui un professionista sanitario abbia perso il diritto all'esercizio della professione per avere accolto i desideri delle donne, dopo aver raccolto un totale consenso informato e  fornendo loro un’assistenza in linea con lo standard assistenziale. Anche le ostetriche che sono state indagate per malpractice non hanno perso automaticamente questo diritto.”

[N.d.t.] In Italia il Parere tecnico redatto e condiviso dal Comitato Centrale della FNCO e validato da esperti in materia di contenziosi medico legali - Roma, luglio 2014, si esprime in questo senso: “l’ostetrica/o ha l’obbligo di comunicare alla donna che il parto di prova a domicilio, nel caso di donne precesarizzate, è da ritenersi una pratica non prospettabile. A conferma si richiama tutta la letteratura scientifica più accreditata secondo cui il travaglio nella donna con pregresso taglio cesareo  deve essere effettuato presso  strutture in grado di garantire tecnologie adeguate ad assicurare  una sorveglianza  intensiva delle condizioni  cliniche  materno-fetali, un’individuazione tempestiva delle possibili complicanze e l’immediatezza delle cure d'emergenza in caso di rottura d’utero.
Sebbene la rottura d’utero sia una complicanza rara, ciò nonostante è da considerarsi un evento drammatico e potenzialmente letale sia per la donna che per il bambino. Per tale ragione, si ritiene che solo la struttura ospedaliera con accesso immediato alla sala operatoria costituisca il luogo ideale per assicurare un’assistenza in assoluta sicurezza considerando anche la disponibilità della rianimazione e la pronta disponibilità di emotrasfusioni, nell’eventualità di un taglio cesareo d’urgenza.

In conclusione, dovendosi impegnare a tutelare la salute degli assistiti, ad  operare con prudenza, diligenza e perizia nel rispetto dei principi fondamentali della qualità, dell’appropriatezza e della sicurezza delle cure, nella propria pratica clinica, l’ostetrica/o deve attenersi alle linee guida e alle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica in quanto esse rappresentano una fonte autorevole di standard care: anche ai fini della definizione di eventuali  contenziosi giurisprudenziali. Ne consegue che, nel rispetto di quest’ultime l’ostetrica/o non deve proporre né assecondare la donna già cesarizzata ad affrontare un parto vaginale a domicilio. Tale condotta è da osservarsi anche a fronte di uno specifico consenso informato scritto in quanto la sproporzione esistente fra rischi e benefici rende indisponibile l’esercizio di tale diritto da parte della donna.

Appare utile ricordare che la violazione di quanto indicato espone la/il professionista ad una responsabilità diretta sotto il profilo penalistico, civilistico e deontologico oltre che (nel caso sia dipendente pubblico) amministrativo-contabile (per colpa grave).”

La libertà di autodeterminazione della donna è quindi limitata, non potendo auspicare ad una assistenza di tipo ostetrico al di fuori di un parto in una struttura sanitaria.

A livello europeo, il Caso “Ternosky contro Ungheria” portato alla Corte Europea dei Diritti dell’Uomo ha gettato un focus sulla libertà di scelta sul dove partorire. La corte di Strasburgo ha ritenuto la legislazione ungherese, in materia di assistenza sanitaria come discriminatoria nei confronti delle donne che desiderano partorire presso la propria abitazione rispetto a quelle che danno alla luce i propri figli in ospedale e ha stabilito che ai sensi dell’’articolo 8 della Convenzione il concetto di “vita privata” include il diritto al rispetto della decisione circa il divenire o meno genitore e conseguentemente il diritto a scegliere le circostanze in cui diventarlo. Si tratta di un precedente attualmente incorporato nelle tesi difensive da parte di ostetriche di diverse nazioni europee che hanno subito e stanno subendo dei processi per avere fornito assistenza al parto al di fuori della struttura ospedaliera.
Un discorso che può includere e andare oltre il VBAC.
 
Mito: Il VBAC non può o non dovrebbe essere indotto.

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NIH 2010 VBAC Conference
Quando una mamma o una bambina/un bambino sviluppa complicazioni che necessitano un parto quanto più prossimo (ma non necessariamente entro 10 minuti), l'induzione può creare quella linea sottile e netta che separa un VBAC da un ulteriore cesareo. Questo è il motivo per cui l'ACOG continua a sostenere che la Pitocina o il catetere Foley "rimangono un'opzione" per indurre durante il VBAC (3, 14)

Mito: Gli ospedali boitoccano il VBAC perché non possono venire incontro ai requisiti che l'ACOG esige come "immediatamente disponibili".

Alcuni ospedali interpretano l'espressione "immediatamente disponibili"  che l'ACOG usa in termini di raccomandazione, come un mandato affinché un(') anestesista debba essere in ospedale 24/7. Alcuni ospedali che non possono assicurare questo livello di copertura hanno vietato il VBAC. Tuttavia, l’espressione "immediatamente disponibili" non ha una standard di definizione e vari ospedali hanno implementato questa linea guida in svariati modi. (15)

Mito: Gli ospedali che non hanno un servizio anestesiologico attivo 24/7 vietano il VBAC.
Ci sono strutture ospedaliere motivate che offrono la possibilità di fare un VBAC senza un servizio anestesiologico attivo 24/7. Gli ospedali rurali che servono la Navajo Nation nel New Mexico sono un esempio e riportano un tasso di VBAC pari al 38% (16). Mentre il tasso americano di VBAC è del 14% (1).  
ACOG's VBAC FAQ
ACOG’s 2011 VBAC FAQ

Mito: Le evidenze mostrano che una copertura d’assistenza anestesiologica 24/7 crea un ambiente più sicuro per il VBAC.  

L’ACOG conferma che il dato non è attendibile: “Nonostante ci sia ragione di pensare che una più rapida possibilità di poter procedere con un cesareo possa offrire un beneficio maggiore in termini si sicurezza, I dati comparati […] non sono attendibili” (3,15). In assenza di evidenze empiriche, la raccomandazione “immediatamente disponibili” è basata sul più basso livello di evidenze scientifiche ossia il Consensus comune. (3) Gli ospedali senza un servizio anestesiologico attivo 24/7 hanno trovato varie soluzioni per rendere il VBAC sicuro, incluso l’uso di anestesia locale per  il cesareo. (15)

Mito: Se il tuo ospedale non offre il VBAC, devi per forza ripetere un cesareo.

Come Howard Minkoff ha detto nella Conferenza NIH sul VBAC del 2010, “l’autodeterminazione è un diritto negativo non restringibile, ciò significa che una donna, una persona, chiunque, ha il diritto di rifiutare qualsiasi intervento, in ogni momento” (16) . L’ACOG afferma che “una politica restrittiva del VBAC non dovrebbe essere usata per forzare le donne a sottoporsi ad un ulteriore cesareo, contro il loro volere” (3).
Ci sono concreti rischi e benefici sia nel VBAC che in un reiterato cesareo elettivo. Matura la giusta decisione per te: informati sulle varie opzioni, scindi la verità dalla finzione, conosci i tuoi diritti legali e concentrati sui fatti.

[N.d.t.] In Italia, l’articolo 32 Cost. recita “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo ed interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato  a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.”
Il dettato costituzionale sancisce che nessuno può essere sottoposto a qualsivoglia pratica medica senza il consenso, il quale deve essere deve essere dato prima dell'inizio del trattamento terapeutico, deve essere manifestato esplicitamente al sanitario, deve essere dato liberamente ed essere immune da errori. Esso può essere sempre revocato e deve essere richiesto per ogni trattamento (è limitato a un tipo di intervento e non a uno diverso). La persona a cui viene richiesto il consenso deve ricevere informazioni chiare e comprensibili sia sulla sua situazione clinica, sia sulle indicazioni terapeutiche
 La donna che deve dare il consenso deve essere messa a conoscenza delle eventuali alternative,  deve essere portata a conoscenza sui rischi connessi e sulla loro percentuale di incidenza, nonché sui rischi derivanti dalla mancata effettuazione della prestazione.
Essa deve anche essere informata sulle capacità della struttura sanitaria di intervenire in caso di manifestazione del rischio temuto (inclusa “la concreta, magari momentaneamente carente, situazione di dotazioni ed attrezzature, nonché il loro regolare funzionamento, in modo che il paziente possa non soltanto decidere di sottoporsi o meno all’intervento, ma anche se farlo in quella struttura ovvero in altra” Cass. Civ. Sez. III 16 maggio 2000, n. 6318.)

Traduzione a cura di Marika Novaresio volontaria Innecesareo, revisione Francesca Alberti

Bibliografia
1. Curtin, S. C., Gregory, K. D., Korst, L. M., & Uddin, S. F. (2015). Maternal Morbidity for Vaginal and Cesarean Deliveries, According to Previous Cesarean History: New Data From the Birth Certificate, 2013. National Vital Statistics Reports, 64(4). Retrieved fromhttp://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr64/nvsr64_04.pdf
2. Guise, J.-M.; Eden, K.; Emeis, C.; Denman, M. A.; Marshall, N.; Fu, R. (.; Janik, R.; Nygren, P.; Walker, M.; McDonagh, M. Vaginal Birth After Cesarean: New Insights; Agency for Healthcare Research and Quality (US): Rockville (MD), 2010. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44571/
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 115: Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. Obstetrics and Gynecology 2010, 116 (2), 450-463, http://www.acog.org/Resources_And_Publications/Practice_Bulletins/Committee_on_Practice_Bulletins_–_Obstetrics/Vaginal_Birth_After_Previous_Cesarean_Delivery.
4. Deering, S. H.; Smith, C. V. Abruptio Placentae, 2013. Medscape.http://emedicine.medscape.com/article/252810-overview#a0199.
5. Beall, M. H.; Chelmow, D. Umbilical Cord Complications, 2012. Medscape.http://emedicine.medscape.com/article/262470-overview#a30.
6. Allen, R. H.; Chelmow, D. Shoulder Dystocia, 2011. Medscape.http://emedicine.medscape.com/article/1602970-overview#a03.
7. Johnson, C.; Oriol, N. The role of epidural anesthesia in trial of labor. Reg Anesth., Nov-Dec 1990, 304-308.
8. Kamel, J. Can you feel a uterine rupture with an epidural?, 2012. VBAC Facts.http://vbacfacts.com/2012/06/22/can-you-feel-a-uterine-rupture-with-an-epidural/.
9. Nahum, G. G. Uterine Rupture in Pregnancy , 2012. Medscape Reference.http://emedicine.medscape.com/article/275854-overview#aw2aab6b6.
10. Kamel, J. Confusing fact: Only 6% of uterine rutpures are catastrophic, 2012. VBAC Facts.http://vbacfacts.com/2012/04/03/confusing-fact-only-6-of-uterine-ruptures-are-catastrophic/.
11. Silver, R. M.; Landon, M. B.; Rouse, D. J.; Leveno, K. J. Maternal Morbidity Associated with Multiple Repeat Cesarean Deliveries. Obstetrics & Gynecology 2006, 107, 1226-1232.http://journals.lww.com/greenjournal/fulltext/2006/06000/maternal_morbidity_associated_with_multiple_repeat.4.aspx

10 marzo 2016

Bari - 2 aprile 2016

Innecesareo arriverà anche a Monopoli prv di Bari, il prossimo 2 aprile alle ore 16,30 ci troveremo a parlare di VBAC a tutte le mamme e persone interessate, vi aspettiamo!
Dettagli in locandina, gradita conferma partecipazione.




5 marzo 2016

Catanzaro - 5 marzo


Innecesareo Onlus in collaborazione con associazione Acquamarina


presentano



Tavola Rotonda
 VBAC E PARTO RISPETTATO
"Il parto naturale dopo un cesareo:
evidenze scientifiche e pregiudizi culturali"






Biblioteca Azienda Ospedaliera Pugliese Ciaccio, Viale Pio X 83 - Catanzaro
Sabato 5 marzo 2016, ore 09:00







Il dibattito, al quale interverranno numerosi professionisti del settore provenienti dalla regione Calabria, sarà aperto anche alle domande del pubblico.

Tra gli argomenti trattati:
  • Esperienze di parto naturale in donne con uno o più pregressi cesarei
  • Proposta di un protocollo ospedaliero per l’assistenza del VBAC (parto vaginale dopo cesareo)
  • Differenza tra rottura uterina e deiscenza, sintomi di rottura uterina in travaglio
  • Gravidanza protratta e VBAC
  • Misurazione del SUI
  • Tempi di attesa raccomandati tra cesareo e VBAC
  • Parto in acqua e VBAC