Iniziamo con il dire che la vera rottura d'utero, ossia la rottura franca, è un evento raro che si stima avvenga in circa lo 0,5% dei casi di travaglio dopo un cesareo, ciò vuol dire che si hanno più del 99% di probabilità che questo non avvenga! (In un'analisi multivariegata del NICHD viene mostrato che non vi è una differenza significativa tra il tasso di rottura uterina in un VBAC rispetto al VBAC dopo due o più cesarei precedenti).
L'utero è un muscolo potente e non "esplode" all'improvviso, anche nel raro caso in cui la cicatrice dovesse rompersi vi sono chiari segnali che la madre in ascolto e l'operatore esperto saprà riconoscere per poter intervenire in tempo, tra questi vi sono:
-Sanguinamento vaginale anomalo
-Dolore intenso a livello della cicatrice e tra una contrazione e l'altra
-CTG patologico e conseguente sofferenza fetale
-Arresto di travaglio dopo inizio efficiente
si può arrivare a:
-Schock materno, ipotensione, svenimento
-Utero a clessidra
Il rischio di rottura d'utero aumenta se il travaglio è indotto o accelerato.
Importante distinguere la rottura d'utero dalla deiscenza uterina, quest'ultima è una "finestra" o "smagliatura" che si apre a livello della cicatrice che quasi mai è catastrofica, spesso se ne accorge l'operatore in corso di cesareo o addirittura dopo il VBAC.
Rottura uterina: separazione degli strati del muscolo uterino che si estende o che coinvolge la sierosa uterina o separazione del muscolo uterino con estensione fino alla vescica e al legamento largo dell'utero.
Deiscenza uterina: separazione del muscolo uterino con sierosa uterina intatta.
Ecco un ulteriore approfondimento:
In questo primo approfondimento, parleremo della rottura uterina: la più citata complicazione collegata al parto vaginale dopo cesareo (VBAC) e anche quella su cui circolauna maggiore disinformazione!
Sono pochi i fattori che incidono sul tasso percentuale di rottura uterina. Vediamo insieme i tre più importanti:
1. Tipo di cicatrice del cesareo precedente,
2. travaglio di VBAC indotto o accelerato
3. numero dei precedenti cesarei.
L’espressione “tipo di cicatrice” fa riferimento al tipologia e all’ubicazione della cicatrice uterina. Se non conosci questo dato, puoi trovarlo nella cartella clinica.
Allora, iniziamo a dire che la cicatrice uterina non coincide con quella addominale (quella che vedi sulla pelle). Attualmente, la maggioranza delle donne subisce un’incisione del segmento uterino inferiore (chiamata anche “linea del bikini”). Questo tipo d’incisione è associato altasso più basso di rottura uterina in future gravidanze. (Landon, 2004)
Altre tipologie d’incisioni/cicatrici sono associate invece ad un tasso percentuale più alto. E’ importante, però, sapere che nessuno può prevedere esattamente l’ammontare di questo rischio. Le evidenze scientifiche a supporto di questa informazione sono alquanto deboli poiché, sul tema, ci sono pochi studi i quali hanno coinvolto un numero limitato di donne, senza oltretutto operare una distinzione tra rotture avvenute in travaglio spontaneo, indotto o accelerato.
Ricorda: “travaglio indotto” significa che è stato eseguito un trattamento (farmacologico o meccanico) per avviare le contrazioni.
“Accelerato”, significa che la donna è già in travaglio e la somministrazione di farmaci è fatta per intensificare o accelerare le contrazioni.
“Spontaneo” è il travaglio che si avvia e si sviluppa senza nessuno intervento o trattamento.
Veniamo, ora, al secondo fattore citato.
Qual è la percentuale di rottura uterina, collegata ai vari tipi di travaglio?
Uno studio ha rilevato le seguenti percentuali:
- dello 0.4% (4 in 1000) nei travagli spontanei.
- dello 0.9% (9 in 1000) in travagli accelerati
- dell’ 1.0% (10 in 1000) in travagli indotti.
Lo specchietto qui di seguito, può offrire una prospettiva più ampia del tasso di complicazioni che possono incorrere. Un approfondimento dettato dal solo intento di sfatare l’enfasi che viene sempre posta sul rischio di rottura uterina e per sottolineare che ogni struttura dotata di un reparto di ostetricia ha attivo un protocollo per affrontare le eventuali emergenze e quindi anche l’eventuale rottura uterina (a tal riguardo, consigliamo di dare un’occhiata Mito: Gli ospedali boicottano il VBAC perché è una seria e inusuale complicazione che non sono in grado di gestire in modo appropriato. contenuto nell’articolo sui Miti legati al VBAC)
Rottura uterina
in travaglio spontaneo1
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Distacco della placenta2
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Prolasso del funicolo2
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Distocia della spalla2
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0.36%
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1.3%
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1.4-6.2%
|
0.6-1.4%
|
1. 1. Studio NICHD (n = 17 898 VBACs) Landon MB, Leindecker S, Spong CY, Hauth JC, Bloom S, VarnerMW, et al.; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. The MFMU Cesarean Registry: factors affecting the success of trial of labor after previous cesarean delivery. Am JObstet Gynecol 2005;193:1016–23.
2. Komorowsi J. (2010, Oct. 11 A Woman’s Guide to VBAC: Putting Uterine Rupture into Perspective. Retrieved from Giving Birth with Confidence http://www.
Ora parliamo del parto vaginale dopo multipli cesarei. Una delle ragioni per cui può essere molto importante per una donna poter fare un VBAC dopo un precedente cesareo, è che i rischi aumentano ad ogni gravidanza successiva. Il cesareo aumenta la possibilità percentuale di sviluppare placenta previa/accreta o morbilità dovute ad aderenze placentari.
Spesso si sente dire che il rischio di rottura uterina aumenta vertiginosamente ad ogni cesareo. A tal proposito, L’ACOG riporta un rischio percentuale pari a 0.9% - 3.7%. (ACOG, 2010); un’analisi multivariegata del NICHD ha mostrato che non c’è una differenza significativa tra il tasso di rottura uterina in un VBAC dopo due o più cesarei precedenti(9/975, 92/10000) rispetto ad un solo cesareo precedente(115/16 915, 68/10000).
Altri studi osservazionali hanno mostrato percentuali di successo del VBAC con due precedenti cesarei pari al 62–75%.
E, infine, le linee guida del RCOG (ottobre 2015) riportano un tasso di rischio di circa 1,36%.
A fronte di ciò, le evidenze documentano un aumento delle complicazioni materno-infantili legate al cesareo, quali placenta accreta e previa, isterectomia ed emorragie, morbilità respiratoria neonatale in cesarei elettivi prima della 39+0 settimana di gestazione. (Silver, 2006; ACOG, 2012; RCOG, 2015).
Se ti interessa approfondire ulteriormente, ti consigliamo la lettura di questo articolo“VBAMC: parto vaginale dopo multipli cesarei. Le evidenze scientifiche si scontrano con la realtà!”
Le ultime linee guida dell’American College of Obstetricians and Gynecologists' (ACOG's) hanno indicato che “la maggioranza” delle donne con un precedente cesareo e “alcune” con due precedenti cesarei sono candidate ideali per un VBAC. Dello stesso avviso è il Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) [Ottobre 2015].
Nonostante queste evidenze, il tasso di VBAC o VBAMC in Italia è alquanto basso.
Altri fattori solitamente riportati come argomentazione contro il VBAC – quali l’intervallo di tempo e lo spessore del segmento uterino – allo stato attuale delle conoscenze, non trovano tesi a favore della loro fondatezza. Per esempio, le recenti Linee guida del RCOG riportano uno studio retrospettivo, che ha incluso 3176 pazienti, tramite il quale è stata valutata la sicurezza di un VBAC con un breve intervallo di tempo tra i parti (tra il parto e il concepimento successivo o tra un parto e l’altro). Lo studio ha concluso dicendo che uncorto intervallo di tempo tra i parti (meno di 12 mesi) non risulta essere un fattore di rischio per maggiori complicazioni quali rottura uterina e mortalità.
A proposito dello spessore del segmento uterino (LUS), sempre le recenti linee guida hanno riportato i dati di cut-off dello spessore come indice predittivo di rottura uterina emersi da une meta-analisi, per poi concludere che lo studio non è in grado di definire un cut-off standard dello spessore del LUS utilizzabile nella pratica clinica.
L’ ACOG, a sua volta, non ritiene che questi fattori siano utilizzabili come motivo di esclusione al VBAC delle candidate.
Ora, riassumiamo insieme.
Sappiamo che, in generale, un VBAC con travaglio spontaneo dopo un precedente cesareo con incisione del segmento uterino è associato ad un rischio basso di rottura uterina.
Questo significa che in caso di presenza di un altro tipo d’incisione o con multipli cesarei o nel caso sia necessario indurre non si può fare un VBAC? Certo che no! Studieremo insieme il discorso sull’induzione nel prossimo approfondimento!
Ricorda, le statistiche ci aiutano a vedere qual è la dinamica- media in un grande campione, ma non indicano cosa può succedere nel singolo ed individuale caso specifico.
I dati scientifici (sul VBAC e sul cesareo elettivo) sono risorse importanti affinché la maturazione della persona scelta di parto sia quanto più consapevole.
Tuttavia, al di là degli strumenti di informazione scientifica, ognuna di noi ha una grande risorsa: l’ascolto di sé e della propria bambina/del proprio bambino. E’ la connessione con i nostri bisogni, le emozioni e le sensazioni a poter guidare il nostro agire.
Fonti:
American College of Obstetricians and Gynecologists. (2010). Practice Bulletin No. 115: Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. Obstetrics and Gynecology,116 (2), 450-463. Retrieved fromhttp://m.acog.org/
American College of Obstetricians and Gynecologists. (2012, July). Placenta accreta. Committee Opinion No. 529. Obstet Gynecol, 201-11. Retrieved fromhttp://www.acog.org/
Curtin, S. C., Gregory, K. D., Korst, L. M., & Uddin, S. F. (2015). Maternal Morbidity for Vaginal and Cesarean Deliveries, According to Previous Cesarean History: New Data From the Birth Certificate, 2013.National Vital Statistics Reports, 64(4). Retrieved fromhttp://www.cdc.gov/nchs/
Kmom. (2010, July 23). About damn time: Good news for vaginal birth after multiple cesarean! Retrieved from The Well-Rounded Mama: http://wellroundedmama.
Komorowski, J. (2010, Oct 11). A Woman’s Guide to VBAC: Putting Uterine Rupture into Perspective. Retrieved from Giving Birth with Confidence:http://www.
Landon, M. B., Hauth, J. C., & Leveno, K. J. (2004). Maternal and Perinatal Outcomes Associated with a Trial of Labor after Prior Cesarean Delivery. N Engl J Med,351, 2581-2589. Retrieved fromhttp://www.nejm.org/doi/
Silver, R. M., Landon, M. B., Rouse, D. J., & Leveno, K. J. (2006). Maternal Morbidity Associated with Multiple Repeat Cesarean Deliveries. Obstet Gynecol,107, 1226-32. Retrieved fromhttp://journals.lww.com/
Kessous R, Sheiner E. Is there an association between short interval from previous cesarean section and adverse obstetric and perinatal outcome? J Matern Fetal Neonatal Med2013;26:1003–6.
Kok N, Wiersma IC, Opmeer BC, de Graaf IM, Mol BW, Pajkrt E. Sonographic measurement of lower uterine segment thickness to predict uterine rupture during a trial of labor in women with previous Cesarean section: a meta- analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;42:132–9.
Tahseen S, Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)—a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC- 1and repeat (third) caesarean sections. BJOG 2010;117:5–19.
Green-top Guideline No. 45, October 2015, Birth after previous caesarean birth, Royal College of obstetricians and gynaecologists
(Traduzione a cura di Marika Novaresio volontaria Innecesareo, testo iniziale e revisione Francesca Alberti)
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