Gli ostacoli al VBAC permangono, nonostante le evidenze scientifiche

Dalla testata Ob. Gyn. On-line: Una interessante riflessione sul perché è ancora difficile per le donne avere un VBAC

"Gli ostacoli al VBAC permangono, nonostante le evidenze scientifiche"

Traduzione da: http://www.obgynnews.com/specialty-focus/obstetrics/single-article-page/barriers-to-vbac-remain-in-spite-of-evidence/1ed7ba28390ddf7e619f6e6d4018bdfa.html

USA, 23 ottobre 2015- La relativa sicurezza del Parto Vaginale Dopo un Cesareo (VBAC) è stata documentata in molti studi di larga scala negli ultimi 15 anni e ha ricevuto la conferma nel 2010 dal Gruppo di studio sullo “Sviluppo del consenso” del National Institute of Healt (NIH) e da un bollettino dell'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Tuttora, nonostante tutte queste ricerche e riesami, il tasso dei travagli di prova dopo un cesareo ( Trial of Labor After Cesarean – TOLAC) è cresciuto ad un ritmo modesto.

Nel 2013 il tasso dei travagli di prova in donne con un pregresso cesareo si è collocato intorno al 20%, come emerge da un recente report del Centers for Disease Control and Prevention.

Questo dato rappresenta solo un minuscolo incremento rispetto alla situazione del 2006 quando la percentuale dei TOLAC era infima, approssimativamente intorno al 15%.

Questo cambiamento così limitato è preoccupante, considerato che circa i 2/3 delle donne con un pregresso cesareo hanno i requisiti ideali per un travaglio di prova, anzi molte di loro sono delle candidate perfette. In totale, il 70% (dato del 2013) delle donne che ha avuto un travaglio di prova dopo un cesareo ha avuto il proprio VBAC, come i dati della CDC mostrano.

Molte nazioni europee hanno percentuali di TOLAC che si aggirano tra il 50% e il 70%, tuttavia negli Stati Uniti, come evidenziato di recente dalla CDC, il percorso verso un VBAC continua ad essere limitato.

Dovremmo iniziare a chiederci se le donne sono realmente libere di scegliere o se invece sono dissuase dagli operatori sanitari

Penso che le barriere siano davvero molto pervasive. Troppo spesso le donne che sono delle candidate per il TOLAC, non ricevono un appropriato counseling (consulenza e consigli da parte degli specialisti n.d.t.) – e troppo spesso non viene nemmeno presentata loro questa opzione, anche quando lo staff è perfettamente equipaggiato per affrontare eventuali emergenze, se mai dovessero succedere.

Preoccupazioni sulla rottura: prospettiva

Quando il panel sullo sviluppo del consenso a cura del NIH ha riesaminato i dati sul VBAC nel 2010, ha concluso che il TOLAC è una ragionevole opzione per molte donne con un cesareo pregresso. Il panel ha sottolineato come il ristretto accesso al VBAC/TOALC sia stigmatizzato dalle esistenti linee guida, e dal clima che ruota intorno alla responsabilità medica, e ha quindi inviato tutti gli operatori a “mitigare o persino a eliminare” le barriere che le donne devono affrontare per trovare medici e strutture desiderose e in grado di offrire loro il cosiddetto travaglio di prova.

L'ACOG nel 2010 ha emesso un bollettino che riconosce questi problemi di accesso. Inoltre, raccomanda, come nel precedente bollettino, che i TOLAC-VBAC siano supportati in strutture in cui lo staff è immediatamente reperibile in caso di emergenze, per poi aggiungere che, laddove queste risorse non siano disponibili, la migliore alternativa sarebbe quella di indirizzare le donne in strutture idonee. Gli operatori sanitari “dovrebbero fare tutto ciò che possono per agevolare questo passaggio di delega e di cogestione al fine di supportare il personale desiderio di un TOLAC”.

Perché, nonostante queste raccomandazioni, non stiamo raggiungendo l'obiettivo, perché non abbiamo ancora toccato il punto in cui dovremmo in realtà essere?

Sicuramente sono implicati ulteriori fattori non prettamente clinici, e chiaramente, come sia il NIH e l'ACOG hanno sottolineato, la paura di controversie (legali n.d.t.) in caso di rottura uterina ha il suo impatto.

La rottura dell'utero è sicuramente il principale rischio associato al TOLAC e può avere gravi conseguenze come la morte perinatale, encefalopatia ipossico ischemica (HIE) e l’isterectomia.

E’ utile tuttavia visionare e tenere in considerazione che il tasso assoluto di rottura uterina e di altre gravi conseguenze, è molto basso.

La percentuale di rotture uterine tra le donne che hanno tentato un TOLAC-VBAC nel 2013 che è poi sfociato in un cesareo – il gruppo con un rischio più alto – è stata del 495 per 100,000 nati vivi, in accordo con i dati del CDC.

Questa percentuale approssimativamente dello 0,5% è coerente con il livello di rischio riportato nella letteratura da diverse decadi.

In uno dei più ampi studi osservazionali condotti negli Stati Uniti che ha fatto luce sugli esiti del TOLAC, il tasso di rottura uterina tra donne che hanno fatto un travaglio di prova dopo un cesareo era dello 0,7% per le donne con una precedente incisione trasversale bassa, del 2% per coloro che avevano un'incisione verticale e dello 0,5% per coloro di cui non si è saputo il tipo di incisione effettuata nel cesareo.

Complessivamente la percentuale di rottura dell'utero in questi studi di coorte, che hanno coinvolto 17,898 donne che hanno affrontato un TOLAC, è dello 0,7% (N Engl J Med. 2004 Dec 16;351[25]:2581-9). Lo studio è stato condotto in 19 strutture mediche collegate con l'Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development’s Maternal-Fetal Medical Units (MFMU) Network.

Il secondo largo studio condotto negli Stati Uniti – uno studio osservazionale multicentrico nel quale sono stati vagliati i percorsi di circa 25,000 donne con una precedente incisione trasversale bassa del cesareo – ha a sua volta evidenziato una percentuale di rottura uterina inferiore all'1% (Am J Obstet Gynecol. 2005 Nov;193[5]:1656-62).

Il rischio attribuibile di morte perinatale o di HIE appare collocarsi sull' 1 per 2,000 TOLAC, dato in linea con lo studio del MFMU Network.

Il fallimento dei travagli di prova causato da plurimi pregressi cesarei è stato coerentemente associato ad una elevata morbilità, piuttosto che dalla presenze (strictu sensu) di pregressi cesarei, con una grande differenza anche nella percentuale di rottura d'utero. Nel primo studio longitudinale del MFMU Network, non comparivano casi di rottura d'utero tra le 15,801 donne che avevano vissuto pregressi cesarei elettivi e nel secondo studio multicentrico condotto su 25,000 donne, la percentuale di rottura emersa è stata dello 0,004%.

Inoltre, come puntualizza l'ACOG, nessuna riproposizione di cesarei elettivi come nessun TOLAC è priva di ipotetici rischi materni o neonatali. Le donne che hanno avuto un VBAC, dall'altro lato, hanno un rischio più basso di morbilità e esiti migliori rispetto alle donne che non tentano il travaglio.

Le donne che hanno un VBAC inoltre evitano di esporsi ai significativi rischi associati a cesarei ripetuti, questo anche a lungo termine.

Le ricerche mostrano in modo inequivocabile che il rischio di placenta accreta, di isterectomia, di emorragia di altre serie complicazioni materne, aumenta progressivamente ad ogni successivo cesareo.

Il tasso percentuale di casi di placenta accreta è, infatti, cresciuto negli Stati Uniti – un trend che dovrebbe indurre a orientarci più spesso sul TOLAC-VBAC.

In aggiunta, il TOLAC ha anche mostrato di essere una strategia economicamente vantaggiosa. In un'analisi, il TOLAC in una seconda gravidanza è emerso essere più vantaggioso considerato che le possibilità della riuscita di un VBAC approssimativamente vanno ben oltre il 74% (Obstet Gynecol. 2001 Jun;97[6]:932-41).

Più di recente, il TOLAC è emerso come più vantaggioso in un'eterogenea varietà di circostanze, incluse le casistiche in cui una donna ha una probabilità di successo bassa come un 43%.
Il modello usato in questa analisi, con stime prese dal Registro sul Cesareo della MFMU, ha offerto una visione a lungo termine che ha inglobato anche statistiche sulle probabili conseguenze nella vita riproduttiva della donna, fattori certamente contingenti nella sua iniziale scelta relativa al travaglio di prova dopo un cesareo.(Am J Perinatol. 2013 Jan;30[1]:11-20).

Possibilità di successo

Valutare e discutere sulle possibilità di successo di un TOLAC è perciò un punto fondamentale nel processo di counseling. Più alte sono le possibilità di riuscire nel VBAC, più favorevole sarà rapporto rischi-benefici e tanto più aumenterà la sua attrattiva. (Am J Obstet Gynecol 2009;200:56.e1-e6).

Ci sono vari validi strumenti predittivi che possono essere coinvolti nella prima visita prenatale e agli inizi del travaglio, per poter fare una più fondata stima di successo. Uno di questi strumenti è disponibile al sito del Network MFMU (mfmu.bsc.gwu.edu). Questi strumenti tengono in conto fattori come la motivazione del precedente cesareo; la storia clinica del parto vaginale; caratteristiche demografiche come l'età materna e l'indice di massa corporea; episodi di travaglio spontaneo; lo stato cervicale al momento dell'accettazione.

La presenza di un precedente parto vaginale è uno dei più forti fattori predittivi per il successo di un TOLAC. Studi hanno coerentemente dimostrato che le donne con un pregresso parto vaginale – incluso un travaglio di prova antecedente ad VBAC non realizzato – hanno una percentuale di successo nel TOLAC molto più alta rispetto alle donne che non hanno avuto un parto vaginale antecedente.

Le motivazioni che hanno determinato il precedente cesareo, a loro volta, incidono sulle possibilità di successo di un travaglio di prova. Le donne il cui primo cesareo è stato eseguito per motivazioni isolate (senza caratteristiche di reiterazione), come la presentazione posteriore o una bassa tolleranza al travaglio, hanno la stessa possibilità di successo nel TOLAC quanto le donne nullipare al primo parto vaginale. Si parla di una percentuale che supera l'85%.

Dall’altro lato, le statistiche relative alle donne che hanno avuto un precedente cesareo per sproporzione cefalo-pelvica o per mancato progresso del travaglio mostrano un più basso tasso di successo di TOLAC, ossia tra il 50 e il 67%.

L’induzione del travaglio dovrebbe essere un’opzione da considerare in modo molto cauto, dato che le donne sottoposte ad induzione per un travaglio di prova dopo cesareo, hanno un rischio aumentato di andare di nuovo incontro ad un cesareo.

Ad ogni modo, il successo dell’induzione è alto

Le informazioni del Registro sul Cesareo del MFMU evidenziano che circa un 66% delle donne indotte dopo un precedente cesareo hanno realizzato il loro VBAC a fronte di un 76% delle donne che sono entrate in travaglio spontaneamente (Obstet Gynecol. 2007 Feb;109[2 Pt 1]:262-9).

Un altro studio sulle donne indotte dopo un antecedente cesareo riporta complessivamente una percentuale di successo del 78% (Obstet Gynecol. 2004 Mar;103[3]:534-8).

Se l’induzione nello specifico aumenta il rischio di rottura uterina nel TOLAC, facendo una comparazione con le altre donne incinte, la situazione non appare così nitida. Ci sono dati contrastanti legati al dubbio circa se il particolare metodo di induzione usato ha effetti sull’aumento di questo rischio.

Basandosi sui dati disponibili, l’ACOG considera l’induzione del travaglio sia per la madre che per il bambino, un’opzione per le donne che si approcciano al TOLAC. L’ossitocina può essere usata per l’induzione, ma deve essere riservata una particolare attenzione in caso di dosi elevate. Dal momento che non è chiaro quale sia la soglia della dose per un aumentato un rischio di rottura, ricerche hanno suggerito quanto sia meglio evitare alte dosi di ossitocina.

L’uso delle prostaglandine è più controverso. In base alle evidenze di alcuni piccoli studi, l’ACOG ha statuito in un bollettino del 2010 che il misoprostolo (prostaglandine E1) per la maturazione della cervice è controindicato nelle donne che fanno un TOLAC. Pare che il rischio di rottura aumenti in pazienti che ricevono sia le prostaglandine che l’ossitocina, così l’ACOG ha invitato ad evitare il loro uso consecutivo quando è stata applicata una dose di prostanglandine E2. Questo chiaramente pone dei limiti per gli operatori. Perciò, l’uso di un catetere Foley seguito da pitocina è stato l’approccio più quotato in alcuni casi.

La rottura dell’utero non è prevedibile a monte ed è più difficile analizzare un individuale rischio di questa complicazione piuttosto che valutare le possibilità di successo di un VBAC. Inoltre, è importante confrontarsi con la donna valutando se ci sono ulteriori elementi qualificatori che possono potenzialmente avere un impatto sul rischio di rottura uterina.

Dal momento che la rottura è più elevata in donne con una precedente incisione a T, per esempio, è importante verificare che tipo di incisione sia stata precedentemente fatta.

E’ ampiamente pacifico che l’incisione basso-trasversale è la più favorevole, mentre evidenze in merito all’incisione basso-verticale sono ancora confuse. Alcune ricerche indicano che le donne con una precedente incisione uterina basso-verticale non hanno una percentuale di successo nel VBAC tanto più bassa né hanno un rischio di rottura uterina tanto più alto.

Il travaglio di prova non dovrebbe essere quindi scartato in questi casi

In aggiunta, il TOLAC non dovrebbe essere scartato in donne che hanno più di un cesareo pregresso. Diversi studi hanno mostrato un aumentato rischio di rottura uterina dopo due precedente cesarei, rispetto ad uno solo pregresso; una meta-analisi indica un rischio aumentato del doppio (BJOG. 2010 Jan;117(1):5-19.).

Di rimando, un’analisi del Registro sul Cesareo del MFMU non ha riscontrato significative differenze nel rischio di rottura tra le donne con un solo cesareo pregresso rispetto a quelle con plurimi cesarei (Obstet Gynecol. 2006 Jul;108[1]:12-20.)

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Appare, quindi, che anche se avere più di un cesareo precedente è associato ad un aumentato rischio di rottura, l’ammontare di questo aumento è bassa.

Così come le donne con un antecedente parto vaginale hanno elevate possibilità di successo nel VBAC, esse hanno anche il più basso rischio statistico di rottura, tra tutte le donne che si approcciano ad un TOLAC.

Il Counseling con il paziente

Dobbiamo informare i nostri pazienti che hanno avuto un cesareo nel passato delle loro opzioni in merito al parto e alla nascita, con un piglio neutro ed imparziale.

Le complicazioni sia di un TOLAC che di un ripetuto cesareo elettivo dovrebbero essere discusse e ogni intento dovrebbe essere inquadrato in un’analisi individuale sia valutando le possibilità di riuscita di un VBAC sia vagliando e comparandole col rischio di morbilità materno-infantile. E’ importante adottare un processo decisionale condiviso e, laddove possibile, le preferenze della donna devono essere rispettate. In soldoni, una donna che si approccia ad un TOLAC dovrebbe essere realmente motivata a fare un travaglio di prova, perché chiaramente ci sono dei rischi intrinseci associati.

Una cosa che ho imparato grazie alla mia pratica clinica e alle ricerche su questo ambito è che il desiderio di avere un parto vaginale è potente in molte donne. Molte delle mie pazienti hanno deciso di non farsi seguire da un medico (con riferimento al TOLAC) quando il loro ginecologo le ha informate che la loro struttura non accoglieva la possibilità di travagli di prova e che quindi avrebbe dovuto programmare un altro intervento. In molti casi queste donne hanno scoperto che il travaglio di prova rimaneva un’opzione valida, semplicemente viaggiando per mezzora o giù di lì verso un’altra struttura.

Dobbiamo onorare questo desiderio e informare i nostri pazienti sulle opzioni e indirizzare in ospedali vicini laddove la propria struttura non sia attrezzata a tal fine.

Dr. Mark B. Landon, Professor and chairman of the department of obstetrics and gynecology at the Ohio State University, Columbus. He served for more than 25 years as Ohio State’s coinvestigator for the National Institutes of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Units Network. He reported having no relevant financial disclosures.

(Traduzione a cura di Marika Novaresio volontaria Innecesareo, revisione Francesca Alberti)