Partorire dopo multipli cesarei

VBAMC: parto vaginale dopo multipli cesarei. Le evidenze scientifiche si scontrano con la realtà!

 

Nonostante le evidenze scientifiche, il tasso di cesarei è in continuo aumento.

Il fattore “rapidità” (sia esso inteso come velocità dell’intervento che come possibilità di controllare dall'esterno l’evento stesso) è una delle argomentazioni addotte più di frequente, unitamente allo stress fetale, alla sproporzione cefalo pelvica, alla distocia, alla presentazione podalica (1,2) e ad un pregresso cesareo.

In particolare, in merito a quest’ultimo punto, si può notare come il tema del VBAMC non abbia ancora ricevuto adeguato supporto  e accoglienza nell’ambito ostetrico, benché dati aggiornati provino i netti vantaggi di un parto vaginale (3,4) anche dopo due o più cesarei.

Se esiste uno spiraglio di possibilità per un parto vaginale dopo un solo cesareo, un travaglio di prova dopo due (o più) cesarei è un’opzione che spesso non viene nemmeno menzionata.

Tutto ciò nonostante le evidenze scientifiche abbiano dimostrato, a livello statistico, i migliori risultati in termini di salute, benessere e sicurezza di un VBAMC, rispetto ad un ulteriore cesareo.

Vediamo insieme i dati emersi.

Uno studio pubblicato nel 2009 (5) ha rilevato che, nel suo campione, la percentuale di successo di un travaglio di prova dopo due cesarei è stata pari al 71,7%, (a fronte di un  76,5% nel caso di VBAC-1)(6).

Molto interessanti sono anche i risultati emersi dalla comparazione tra VBA2C e un terzo cesareo elettivo (RCS, repeat  cesarean section).

Nello specifico parliamo di un rischio di rottura uterina pari allo 1.59%

e una percentuale di isterectomia pari allo 0,40% nel VBA2C contro uno 0.63% del RCS; 

il rischio di morbilità febbrile si colloca, poi, intorno ad un 6.03% nel VBA2C contro uno 6,39% nel cesareo reiterato.

In soldoni, la percentuale di esiti sfavorevoli è quasi analoga, con un leggero incremento nel caso di un reiterato cesareo.

Questa analisi porta a riflettere sulla (in)fondatezza del generalizzato (ab)uso del cesareo, in base al solo criterio della presenza di cesarei pregressi,  nella storia clinica della donna.

Uno studio del NOSS (The Nordic Obstretic Surveillance Study) (7)  - finalizzato ad indagare le complicazioni da parto come la completa rottura uterina, le anomalie placentari, l’isterectomia e le emorragie post partum, ha rilevato che, per poter analizzare un potenziale rischio di complicazioni, i fattori da tenere in considerazione sono numerosi, molteplici e includono, tra i vari, l’età materna, l’indice di massa corporea, l’induzione del travaglio, l’età gestazionale(con rischio aumentato in gravidanze pretermine).  La correlazione non abbraccia un purismo logico ed astratto; è importante, quindi, approfondire i variegati fattori che incidono sulla casistica. 

Infine, come considerazione conclusiva, lo studio ha rivolto un invito agli operatori a rimanere consci della gravità come anche della rarità di queste complicazioni e a ricordare che la gravidanza e il parto sono eventi “normali” (ossia necessitano di essere accompagnati in modo equilibrato, senza infondati allarmismi e terrorismo).

Uno studio pubblicato nel 2010 (8) aveva già mostrato, a sua volta, come le donne con tre o più pregressi cesarei, facendo un VBAC, non fossero esposte a rischi di morbilità più alti rispetto a quelli collegati ad un ulteriore cesareo elettivo. In questo studio di coorte, non sono emersi casi di rottura uterina o di maggiore morbilità materna nelle donne con un VBAC dopo 3 o più cesarei, rispetto alla casistica dei VBAC-1 o VBAC-2. In aggiunta, questi risultati hanno generato due importanti implicazioni cliniche. 

Prima di tutto, nonostante esista una percentuale di morbilità associata ad un parto vaginale dopo tre o più cesarei, questo tasso non presenta variazioni a seconda del tipo di parto scelto (ossia la percentuale è presente anche in caso di cesareo elettivo). Questi e altri dati (9) suggeriscono che l’aprioristica preclusione del VBAMC a tutte le donne con tre o più cesarei pregressi ,non trova alcun fondamento scientifico. 

In secondo luogo, sappiamo che, nonostante l’incidenza di morbilità materna associata al  VBAMC - come la rottura uterina –  sia  relativamente rara,  l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)  attualmente non raccomanda un parto vaginale dopo tre o più cesarei. Questo fatto determina la realizzazione di una casistica numerica di donne con VBAMC, minore rispetto a quella sulle donne con inferiori cesarei alle spalle e, di conseguenza, sono anche minori gli approfondimenti specifici. Si deve pertanto constatare che le informazioni solitamente fornite per la maturazione di una decisione, attingono a percentuali di rischio non sempre coerenti.

Può essere utile, per esempio, sapere che delle 25 005 donne incorporate nello studio del 2010,

860 avevano avuto 3 o più cesarei pregressi:  tra queste, 89 hanno avuto un VBAC e 771 hanno optato per un cesareo elettivo. Tra le 89 donne non c’è stato nemmeno un solo caso di morbilità materna. Anzi. E’ emersa una percentuale di successo analoga a quella delle donne con un solo cesareo pregresso (79.8% versus 75.5%) .

Prima di questa ricerca, Miller et al. (10) avevano pubblicato uno studio di coorte unicentrico retrospettivo per stimare l’incidenza del VBAC e le sue percentuali di successo, prendendo a campione donne con almeno un cesareo alle spalle. Nel sottogruppo di 972 donne con tre o più cesarei pregressi, 241 hanno avuto un VBAMC con un successo parti al 79%  e  3 (1.2%) rotture uterine.

 

A fronte di questa panoramica, troviamo invece gli elevati rischi intrinseci al cesareo (di cui avevamo già parlato qui: rischi taglio cesareo)  tra i quali si annoverano anche aspetti spesso taciuti, quali (11):

-  aumento delle difficoltà respiratorie prenatali.

-  Senso dell'olfatto sottosviluppato (cosa che espone il neonato ad una maggiore difficoltà nel riconoscimento dell’odore della madre e nell’avvio dell’allattamento).

- Nascita senza o con livelli di melatonina più bassi nel sangue.

- Minori livelli di adiponectina (un ormone che partecipa attivamente all’omeostasi del glucosio e alla metabolismo degli acidi grassi). Studi hanno dimostrato che i bambini nati con taglio cesareo senza travaglio, non avevano livelli di adiponectina nel sangue, elemento che espone ad un maggiore rischio di sviluppo di obesità e diabete in età adulta.

- Microbioma del latte diverso. La composizione del latte materno con un livello di ormoni dello stress più alto appare diversa. Uno studio ha dimostrato che in 4° giornata il latte materno contiene livelli più alti di endorfine nelle madri che hanno avuto un travaglio. Livelli più bassi di questo ormone nel latte materno delle madri che hanno partorito con taglio cesareo senza travaglio, può spiegare le difficoltà più comuni nell’avvio dell’allattamento.

 

In modo molto coerente, lo studio “Vaginal Birth after two caesarean sections (VBAC-2)” (5) ha messo a disposizione statistiche che (cit.) necessitano di essere arricchite e implementate con ulteriori aspetti, a partire degli effetti benefici del travaglio anche sul benessere del bambino. Si pensi, in modo molto immediato, all’importanza delle contrazioni per l’adattamento del bambino alla vita extrauterina (prioritario è quindi attendere l’avvio del travaglio anche in caso di cesareo).

Ricordiamo poi che la percentuale di rischio di placenta accreta dopo uno o più cesarei è più alta rispetto al rischio di rottura uterina dopo un cesareo (o più).  Questo fatto è solitamente omesso durante il colloquio precedente alla raccolta del consenso informato per il cesareo. Il 93% delle gravide con un cesareo precedente (o più) riferisce, infatti, di non aver avuto accesso a questa informazione. Più del 60% delle donne ha sentito per la prima volta il termine “placenta accreta” solo quando è stata loro diagnosticata.

Questa  situazione  è concretamente lesiva del diritto all’autodeterminazione (il consenso informato è viziato, non è valido) e del diritto alla salute della donna e della sua bambina/del suo bambino.

Alla luce di queste evidenze scientifiche,  è  tempo di modificare le attuali raccomandazioni sul VBAC per donne con più di un cesareo pregresso. E’ davvero importante che il Cambiamento avvenga.

 

 

 

 

1. Thoma J., Paranjothy S., Royal College of obstetrticians and Gyenaecologist Clinicla Effectiveness Support Unit, National Sentile Caesarean Section Audit Report, London; RCOG Press, 2001.

2. Thomas J., Callwood A., Brocklehurst P, Walker J. The National Sentile Caesarean Section Audit, r J- Obstet Gynaecol 200; 107: 579-80

3. Society of Obstreticians & Gyneacologists of Canada (SOGC). SOGC clinical practice guidelines. Guidelines fro vaginal birth after previous caesarean birth. Number 155.

4. College f Obstretricians & Gyneacologists – Practice Bulletin (July 2004) Vaginal Birth after previous Caesarean Delivery Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists N° 54.

5. Tahseen S., Griffiths. M., Vaginal Birth after two caesarean sections (VBAC-2) – a sistematic review with meta-analisys of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections.,in BJOG 2009.

6. Le percentuali sono emerse dall'analisi di due studi che hanno coinvolto in totale 5666 donne per VBAC-2 (percenutuale di successo   4064/ 5666)   e 50685 donne per il VBAC-1 (percentuale di successo 38 8147 50 685)

7. The Nordic Obstetric Surveillance Study: a study of complete uterine rupture, abnormally invasive placenta, peripartum hysterectomy, and severe blood loss at delivery, AOGS Acta Obstr. Et Gyn., 2015.

8. AG Cahill, M Tuuli, AO Odibo, DM Stamilio, GA Macones, Vaginal birth after caesarean for women with three or more prior caesareans: assessing safety and success, General Obstretics,2010.

9. Landon MB, Spong CY, Thom E, et al. Risk of uterine rupture with a trial of labor in women with multiple and single prior cesarean delivery. Obstet Gynecol 2006;108:12–20.

10. Miller DA, Diaz FG, Paul RH. Vaginal birth after cesarean: a 10-year experience. Obstet Gynecol 1994;84:255–8.

11. Odent M., Il cesareo, Ed, Blu, 2009.

Per INNECESAREO: Marika Novaresio (Volontaria Innecesareo).
Revisione: Francesca Alberti